摘要 目的 探讨腹横纹小切口治疗小儿鞘膜积液的疗效。方法 2005年6月~2008年4月采用腹横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液共124例。结果 手术一般在15~30分钟内完成,术后伤口均一期愈合,住院时问3~5天。术后随访1~3年,无1例复发。结论 采用腹横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液,方法简单,疗效确切。关键词 腹横纹小切口; 鞘状突高位结扎;鞘膜积液 小儿鞘膜积液在新生儿中发病率很高,但大部分可自然消退,因此,一岁以内小儿一般不考虑手术治疗。过去认为小儿鞘膜积液的发病机制是鞘膜的分泌吸收功能失去平衡形成,其手术方法也参照成人鞘膜积液的术式行鞘膜切除翻转,该术式组织损伤大,术后易出现并发症,住院时间长,本院自2005年6月~2008年4月采用腹横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿各型鞘膜积液共124例,疗效满意,现报告如下:1资料与方法1.1一般资料:本组124例,最小年龄16个月,最大9岁,平均5.4岁。其中睾丸鞘膜积液36例,精索鞘膜积液18例,睾丸精索鞘膜鞘膜积液32例,有明显交通性鞘膜积液着38例。均为单侧。1.2手术方法:本组患者均在氯胺酮麻醉加骶管麻醉下行腹横纹小切口鞘状突高位结扎术。切口位于患侧外环口上方.沿下腹横纹向外顺皮纹切口,长约1.5~2.0cm,切开皮肤、止血钳钝性分离皮下组织,以小皮肤拉钩将切口拉至外环口处。暴露外环口及腹外斜肌健膜,打开腹外斜肌腱膜,钝性分开提睾肌,在精索前内侧较靠上位置找到鞘状突,若难以找到,此时可以牵拉或挤压阴囊睾丸鞘膜囊,往往可以见到鞘状突被牵拉或充盈增粗,使寻找鞘状突变得容易。再用血管钳将其与精索一同提出术野,仔细辩认无误后,将鞘状突同精索分离,如鞘突管较细,直接横断,近端游离至内环口处结扎。如鞘突管较粗,可切开其前壁从鞘突管后壁分离精索,横断,近端内环口处结扎。对未发现明显鞘状突管亦于其解剖部位分离出精索血管和输精管,余下组织一并结扎。远端鞘膜囊用血管钳戳破,引流排出囊内全部积液。创面止血,复位精索,缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤各1针。2结果 手术在15~30分钟内完成。术中发现有鞘状突管即交通性鞘膜积液714例。术后伤口均一期愈合,阴囊水肿较轻。住院时间3~5天,平均住院时间4天。术后随访l~3年,无1例复发。3 讨论 胎儿时期在睾丸自腹膜后经腹股沟管下降至阴囊的过程中,腹膜形成鞘状突包绕精索及睾丸,远端形成睾丸固有鞘膜腔,近端可于出生时或出生后不久很快闭锁、消失。若因某种原因引起腹膜鞘状突近端未闭合,在腹腔内脏器或腹腔的液体进入腹膜鞘状突之后则形成小儿腹股沟斜疝和各种类型的鞘膜积液。高位结扎鞘突管阻断液体来源,即使不切囊肿不放液体也可使囊肿逐渐消失。黄澄如指出小儿鞘膜积液几乎都有未闭的鞘突管与腹腔相通,积液来源于腹腔[1]。未闭鞘突管直径约为2mm,位于精索前内侧,系一透明薄膜,有时鞘突管较粗,直径可达5mm,最粗不超过10mm,有些鞘突管细如一号线,仔细解剖才能辨认,如鞘突管较粗,可容大网膜或肠管进入,则形成疝。凡形成疝者,由于引流通畅不易形成鞘膜积液,若介于两者之间,临床上可见疝与鞘膜积液同存。在临床中发现小儿斜疝疝囊高位结扎后无论残留疝囊多大,均未形成积液。而有些鞘膜积液经阴囊鞘膜切除翻转而未行鞘突管高位结扎,则有复发可能,这些均说明小儿鞘膜积液的形成与鞘突管未闭有关,积液来源于腹腔,而非鞘膜的分泌吸收功能失去平衡形成。只是由于有些鞘突管非常细小,瓣膜形成及腹内外压力差存在等因素,使有些患儿积液不易返流入腹腔而表现为非交通性。因此单纯鞘状突结扎适合于各种类型鞘膜积液。以往采用成人的方法术式,如鞘膜翻转缝合或鞘膜切除,对于小儿鞘膜积液确无必要,已摈弃不用[1、2]。 基于上述小儿鞘膜积液特点, 作者采用腹横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液124例。术后随访1~3年,无1例复发。作者体会手术操作要点主要是寻找鞘突管,因为有时鞘突管非常细小,甚至不只一根,寻找比较困难。此时可以牵拉或挤压阴囊睾丸鞘膜囊,往往可以见到鞘状突被牵拉最明显或充盈增粗,使寻找鞘状突变得容易,也可靠近内环口处寻找,因为此处鞘状突管内口多呈喇叭状或鱼嘴状[3],较易辨认,若仍然寻找困难,可将精索血管及输精管剥离出来,剩下组织一起高位结扎。其次是囊肿的处理,尽管有报道说只要做鞘突管高位结扎,即使不放囊液,囊肿也会逐渐消失,但为了尽早显示手术效果,术中应放出囊液,通过皮下用血管钳戳破囊肿,引流排出囊内全部积液,若存在精索和睾丸等混合性或多发性鞘膜积液时,可一并分别戳破,处理相当简单。我们体会本术式主要有以下优点:(1)、本术式切口位于下腹部最低位皮肤横纹上.远离会阴部,减少污染,此处皮肤张力小,愈合瘢痕不明显,且藏于腹横纹中,与传统腹股沟斜切口比较,外观明显改善;(2)、适用于各型鞘膜积液的治疗,包括双囊和多囊等混合性鞘膜积液,甚至适用于合并腹股沟疝患儿;(3)、无需鞘膜剥离与翻转,组织分离少,出血少,损伤小,术后阴囊水肿轻,恢复快;(4)、无复发,医源性隐睾、睾丸萎缩等并发症少。只要找到鞘突管加以结扎,疗效确切,不会复发,如果复发,那就是没有处理好鞘突管[4]。术后瘢痕挛缩、粘连可造成医源性隐睾[5],精索血管损伤可造成睾丸萎缩,本术式在靠近内环口处操作,牵拉精索轻微,精索血管、输精管位置基本不变,术后精索和提睾肌完全恢复解剖位置,因而能避免医源性隐睾和睾丸萎缩的发生。 参考文献1 黄澄如.小儿泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,1996.2272 李正.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001.12403 姚干,李宇洲,杨庆堂.微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液.中国微创外科杂志,2003,3(1):554 王果,李振东主编.小儿外科手术学.北京:人民卫生出版社,2000.8945 原志平.医源性隐睾及其处理.中国误诊学杂志,2000,9(3)269